Kinder-Behandlungsformular

Bitte nehmen Sie sich Zeit, um den Anamnese-Bogen sorgfältig auszufüllen. Er stellt eine sehr wichtige Grundlage für die erste Behandlung Ihres Kindes in unserer Praxis dar. Wollen Sie bestimmte persönliche Angaben nicht schriftlich machen, so ist Ihnen dies freigestellt. Ihre Angaben werden von uns selbstverständlich vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Herzlichen Dank, Ihr Chiropractic-Speyer Team
(Felder mit * sind Pflichtfelder)

Angaben zu den Eltern

Angaben zum Kind

Während der Schwangerschaft

Geburt

Nach der Geburt bis heute

Körperhaltung/Entwicklung Ihres Kindes

Bitte wählen Sie jeweils eine der folgenden Antworten aus:

Abschluss



Datenschutz * (weitere Information)

Honorarvereinbarung * (weitere Information)

Risikoaufklärung * (weitere Information)

Wissen und Gewissen *